高血压合并颈动脉狭窄，降压时要注意这几个问题！

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对于合并颈动脉中-重度狭窄的患者，降压治疗应兼顾患者脑供血、耐受程度等情况进行个体化设定。

撰文丨吕雄

对于高血压合并颈动脉中-重度狭窄的患者，降压治疗应兼顾患者脑供血、耐受程度等情况进行个体化设定。因此尽早发现及干预对延缓甚至逆转血管损伤进展，从而预防心脑血管事件发生具有重要意义 [ 1 ] 。

高血压对颈动脉血管损害如何评估[1]？

高血压对颈动脉血管损害的评估项目主要包含两类：血管结构评估和血管功能评估，具体的评估项目、推荐级别及诊断标准见下表。

表：高血压对颈动脉血管损害的评估项目、推荐级别与诊断标准

颈部大血管狭窄患者降压治疗后会增加卒中复发风险吗？

颈动脉闭塞外科研究（COSS）对91例症状性颈动脉闭塞和低血流动力性脑缺血且未接受手术治疗的患者进行了分析，比较平均血压≤130/85 mmHg或血压更高组之间同侧缺血性卒中的复发风险，结果显示，血压＞130/80 mmHg患者同侧脑缺血复发比例更高，提示降低血压可能会降低此类患者脑缺血复发的风险 [ 2 ] 。

椎动脉血流评估（TIA）和卒中风险（VERiTAS）研究是一项多中心队列研究，入组对象为发病60d内、伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄（狭窄率≥50%）或闭塞的TIA或缺血性卒中患者，研究结果发现，椎基底动脉脑血流量下降患者的卒中复发风险升高，且对于低血流量患者，降低血压可能会增加缺血风险 [ 3 ] 。

国内的一项单中心队列研究表明，在合并高血压和颈动脉狭窄的急性缺血性卒中早期阶段，血压变异性低可能改善预后，而较低的血压水平（收缩压/舒张压<140/90 mmHg）是有害的，尤其是对于颈动脉狭窄程度≥50%的患者 [ 4 ] 。

颈动脉狭窄患者进行降压治疗时要注意什么[5]？

对于合并颈动脉狭窄的TIA或卒中患者，建议加强抗血小板治疗、降脂治疗和高血压治疗以降低卒中复发风险。症状性颈动脉狭窄患者卒中后快速降压可能会增加梗死面积、加重神经功能缺损，推荐遵循个体化、慎重及适度的原则对其进行血压调控。《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》推荐：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者，进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于发病机制为低血流动力学的人群，需制订个体化的降压方案。对症状性颅内外大动脉严重狭窄的高血压患者，建议先进行重要器官（脑、心脏和肾脏）血流灌注状态评估，对于不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压目标<130 mmHg；对于伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为<140 mmHg；对于严重双侧颈动脉狭窄（狭窄率>70%）的患者，需警惕较低血压可能增加卒中风险。

颈动脉狭窄患者如何制定降压目标和选择药物[5，6]？

对于伴有颈动脉狭窄的高血压患者，血压控制目标尚存在争议。目前多数指南推荐，血压控制在<140/90mmHg范围内，如果患者同时合并糖尿病或CKD，血压应控制在<130/80 mmHg。荟萃分析显示，双侧颈动脉狭窄程度<70%时，血压的升高与脑卒中风险是成正比的。老年双侧颈动脉狭窄程度>70%时，过度降压可能增加脑缺血风险，宜适当放宽血压目标值。

降压药种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中风险和患者血压调节能力三方面因素。对于合并症状性颅外颈动脉狭窄的患者，除非患者处于脑卒中超急性期，降压治疗可能是合理的。降压药物治疗应从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用并遵循个体化原则。常用的降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、 血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACEI）、 血管紧张素II受体阻滞剂 （ ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂等，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。CCB和ACEI在延缓动脉粥样硬化进展及控制血压方面有肯定疗效。对于高血压合并颈动脉狭窄，多项研究表明长期应用CCB、ACEI治疗可降低患者的IMT，降低脑卒中风险。对于存在的高血压患者，CCB和ACEI应该优先选用来延缓颈动脉粥样硬化的进展。

参考文献：

[1]高血压患者靶器官动态评估与长程管理专家共识[J/OL].中华高血压杂志(中英文),1-14[2025-11-14].

[2]POWERS W J，CLARKE W R，GRUBB R L，et al. Lower stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic cerebral ischemia[J]. Neurology，2014，82（12）：1027-1032.

[3]A M I N - H A N JA N I S，RO SE - F I N N E L L L，RICHARDSON D，et al. Vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischaemic attack and stroke study（VERiTAS）：rationale and design[J]. Int J Stroke，2010，5（6）：499-505.

[4]HE M L，CUI B，WANG J E，et al. Focus on blood pressure levels and variability in the early phase of acute ischemic stroke with hypertension and carotid stenosis[J]. Clin Hypertens（Greenwich），2021，23（12）：2089-2099.

[5]中国卒中患者高血压管理专家共识[J].中国卒中杂志，2024，19(6):672-698.

[6]中国高血压临床实践指南[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(9):985-1032.

责任编辑：老豆芽

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